terça-feira, 11 de setembro de 2007

Visão sistêmica para melhorar a qualidade do sistema de saúde

Melhorar a qualidade dos sistemas de saúde é possível, desde que os problemas sejam avaliados e encarados de forma sistêmica. É preciso também que cada profissional envolvido com o atendimento médico tome a iniciativa de aprimorar, de forma organizada, o que estiver ao seu alcance.


Esse é o fundamento das idéias de Harvey Fineberg, professor da Escola de Saúde Pública da Universidade Harvard, nos Estados Unidos, expostas em entrevista à Agência FAPESP.

Fineberg foi diretor da escola por 13 anos e, de 1997 a 2001, diretor acadêmico da universidade. Nos dois cargos, dedicou sua atuação profissional e acadêmica tanto à saúde pública como aos processos de gestão, desenvolvimento e implementação de políticas de saúde.

Ex-consultor da Organização Mundial de Saúde e ex-presidente da Sociedade para Gestão Médica, Fineberg é atualmente presidente do Instituto de Medicina dos Estados Unidos, organização da National Science Foundation (NSF) voltada para consultoria pública em medicina e saúde.

O Instituto de Medicina dos Estados Unidos, que o senhor preside, lançou um relatório que discute como melhorar a qualidade nos sistemas de saúde norte-americanos. Qual é a definição de qualidade usada por vocês?
Harvey Fineberg – Nós definimos seis elementos básicos de qualidade que orientam o sentido do termo. Para ter qualidade, o atendimento precisa ser efetivo, seguro, equânime, ser oferecido a tempo, fazer bom uso dos recursos e ser centrado no paciente – isto é, voltado para as necessidades dele e não dos provedores de serviços médicos. Com essa noção, o instituto tem tentado, nos últimos oito anos, examinar os problemas da qualidade do atendimento médico. Acreditamos que esses elementos são universais. E que são fundamentais para o que chamo de triângulo de objetivos para se ter um bom atendimento de saúde.

Quais são esses objetivos?
Fineberg – São três princípios: qualidade, acesso e custo. A idéia é que é relativamente fácil conseguir dois desses princípios ao mesmo tempo. Você pode ter um sistema muito bom para todos, se não se preocupar com quanto ele custa. Pode ter um sistema barato e de alta qualidade, se é dirigido para poucos. O problema é oferecer as três coisas.

O sr. teve algum contato com os sistemas brasileiros? Qual sua avaliação sobre eles?
Fineberg – Minha observação sobre a situação no Brasil é limitada. Mesmo assim, tive boas oportunidades para conhecer alguns dos serviços de saúde e analisar algumas das dificuldades. Minha impressão é que, em comparação aos Estados Unidos, o Brasil fez um trabalho melhor em termos de tornar o atendimento médico, em algum nível, acessível a todos. Há, no Brasil, um compromisso constitucional que está sendo gradualmente mais bem cumprido, de oferecer serviços básicos de saúde a todos os indivíduos. Minha impressão é que há uma incrível variedade. Cada estado, cidade, hospital, é totalmente diferente, impedindo que se faça generalizações. O país ganharia muito fazendo avaliações comparativas entre cidades e estados. Especialmente analisando os lugares em que há sucesso com muito pouco. Por que eles são bem-sucedidos? O que eles fazem diferentes do resto?

A falta de acesso é o principal problema nos Estados Unidos?
Fineberg – Sim, tínhamos 45 milhões de pessoas sem acesso a atendimento médico em 2005. Em 2007, o número passou para 47 milhões. Essa cifra inclui apenas quem não tem qualquer atendimento de saúde, nem plano de saúde, nem acesso a programas do governo, nem sindicados, nada. E temos, de longe, o mais caro sistema de saúde do mundo. Então, não estamos dando valor à quantidade de dinheiro que estamos gastando. Com isso, é inevitável concluir que o sistema dos Estados Unidos também não tem qualidade.

Há um consenso no país sobre essa necessidade de melhorar a qualidade?
Fineberg – Estamos disseminando essa idéia, mas as pessoas ainda têm dificuldades em avaliar a situação de forma sistêmica. Identifico uma série de maneiras de ver um tanto parciais.

Pode dar alguns exemplos?
Fineberg – Alguns definem o problema como uma questão tecnológica: que não teríamos os equipamentos certos ou as instalações certas, ou que eles estariam desatualizados. Esses acham que o remédio para melhorar a qualidade seria a atualização tecnológica. Outros têm uma visão moral: a qualidade seria um problema porque os profissionais negligenciariam suas responsabilidades éticas de dar atendimento humano ao paciente. Para esses, o remédio seria selecionar e educar os profissionais, para que tivessem mais compromisso. Um terceiro ponto de vista é o que chamo de racional: não há incentivo para o médico melhorar a qualidade. O médico ganhará a mesma coisa se a qualidade é muito boa ou não. Para esses, bastaria recompensar as boas práticas e punir a má qualidade. Outra visão seria a de que o problema é a psicologia da tomada de decisão. Os médicos são esmagados por demandas: as situações são urgentes, há estresse emocional, portanto os erros acontecerão. Nessa lógica, seria preciso dar ao médico mais tempo com o paciente. Há ainda um modelo educacional: o problema seria treinar pessoas para dar alta qualidade.

Nenhuma dessas visões corresponde aos problemas reais?
Fineberg – Todas elas têm razão. Mas o que enfatizamos no relatório do Instituto de Medicina é que há uma maneira diferente de pensar nas soluções, que incorpora todas essas idéias, mas com foco no que chamamos de abordagem sistêmica.

Em que consiste essa abordagem sistêmica?
Fineberg – A idéia é olhar para a interação do atendimento médico como um conjunto articulado de partes. Algumas humanas, algumas de maquinaria, algumas de comunicação, outras de ação direta. O sistema deve ser olhado no conjunto e, em vez de tentar preparar os médicos para que possam dar alta qualidade de atendimento, o segredo é desenhar o sistema de um jeito que sobressaia apenas a alta qualidade de atendimento.

Mas é possível desenhar um sistema que não cometa erros?
Fineberg – Temos que focar nisso, no seguinte sentido: em vez de pensar que se você tiver um erro em cada 500 pacientes isso seria uma aberração que só acontece por acidente, você deveria lembrar que esse sistema está desenhado para cometer um erro a cada 500 atendimentos. Para isso, é preciso olhar cuidadosamente para os processos e as partes e ver o que precisa ser mudado de forma que os erros sejam reduzidos o desejado um por 500 mil. Essa é a idéia básica. O relatório descreveu vários casos em que isso começou a ser feito, com bons resultados.

São casos isolados ou já começam a se generalizar?
Fineberg – Temos exemplos de trabalhos feitos em vários níveis, às vezes no âmbito da relação médico-paciente, de forma individual, às vezes em uma pequena equipe de médicos, enfermeiras, farmacêutico e paciente. Às vezes na instituição, no hospital ou pronto-socorro. E às vezes na gestão, no modo como o sistema é financiado, pago e regulado. A idéia principal é que podemos fazer muito para melhorar a qualidade. É possível. Foi o que ocorreu com a anestesiologia, por exemplo.

O que ocorreu nesse caso?
Harvey Fineberg – Há 30 anos, nos Estados Unidos, se você fosse submetido, em uma cirurgia, à anestesia geral, a chance de morrer exclusivamente em decorrência da anestesia era cerca de uma em 10 mil. Hoje, ela foi reduzida para uma em 200 mil. Para chegar a isso, a comunidade de anestesistas fez muitas coisas, mas todas elas essencialmente começavam com uma reavaliação do sistema.

Um diagnóstico da situação?
Fineberg – Um pouco mais que isso. Eles analisaram cada erro de fato, mas também cada erro iminente. É como se faz nas companhias aéreas, em que o ponto não é apenas discutir os verdadeiros erros, mas detectar eventos que se aproximam de erros. Os anestesistas publicaram boletins para toda a comunidade, levantando um grande debate sobre segurança. Criaram uma fundação voltada para esse tema. Trabalharam em conjunto com os fabricantes, a fim de padronizar os controles em todos os diferentes equipamentos – porque, quando se está em uma crise urgente, é preciso ser capaz de tomar decisões muita rápidas. Além disso, houve também contribuições tecnológicas, como, por exemplo o oxímetro de pulso, que mede o oxigênio no sangue utilizando apenas um leitor preso ao dedo. Durante a anestesia, se o oxigênio no sangue está alto, o paciente está produzindo dióxido de carbono, o que significa que o tubo endotraqueal está onde deveria e não no esôfago, o que seria ruim. Todas essas coisas vêm juntas – atenção ao problema, padronização, rotinas para atendimento, avanços técnicos – para reduzir o erro e a mortalidade.

Nesse caso, quem tomou a iniciativa do processo?
Fineberg – A sociedade profissional de anestesiologia teve grande determinação em fazer algo para melhorar sua performance. As principais iniciativas foram deles, ao estabelecer a fundação, organizada para melhorar a segurança em anestesia, e ao abrir diálogo com os fabricantes para discutir essas questões de design e treinamento. Conseguiram um consenso sobre o que seria preciso fazer e trabalharam muito duramente para disseminar a informação para o conjunto da comunidade. Em suma, a iniciativa foi da sociedade profissional, dos próprios médicos.

A iniciativa deve vir então dos profissionais?
Fineberg – Não importa muito de onde vem a iniciativa – da liderança de administração ou da liderança médica –, o que importa é que todos participem e se tornem parte da cultura de atendimento. É sempre fácil para nós passar a responsabilidade para algum outro personagem que supostamente precisa fazer algo para resolver o problema. E é verdade que ninguém no programa de atendimento de saúde em um hospital ou pronto-socorro tem o controle de todos os níveis do processo. É preciso começar por perguntar: O que eu controlo? O que está ao meu alcance para melhorar o processo? E focar primeiro nessas coisas. E não usar desculpas do tipo “eu não posso controlar tudo, então não posso fazer nada”. O mais lógico é pensar: “Eu posso fazer o que eu posso e vou fazer isso melhor”.

Fonte: Fábio de Castro / Agência Fapesp

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